Вирус папиломы человека

Вирус папилломы  человека (Human papilloma virus – HPV) - инфекционное заболевание кожи и слизистых оболочек, вызванное папилломавирусами. Это одна из самых распространенных вирусных инфекций. В настоящее время известно более 100 типов папилломавирусов, обнаруженных у человека, причем 34 типа поражают мочеполовые органы и соответственно передаются при половых контактах.

Папилломавирус длительное время считался причиной кожных и аногенитальных образований (папиллом и остроконечных кондилом), и лишь относительно недавно были обнаружены онкогенные свойства папилломавирусов - их способность вызывать предраковые и раковые изменения шейки матки у женщин. Широкое внедрение молекулярно-биологических методов диагностики (ПЦР - полимеразная цепная реакция) сделало возможным выявление групп риска (скрининг) предраковых изменений шейки матки, а также позволило осуществлять контроль эффективности лечения.

Пути передачи папилломавируснаой инфекции.

Папилломавирусы являются антропонозными возбудителями - т.е. передача их возможна только от человека к человеку. Есть вероятность сохранения вирусов в отшелушивающихся клетках кожи определенное время - поэтому для некоторых заболеваний, вызываемых вирусом, вероятен контактно-бытовой путь заражения (бородавки) при условии микроповреждений кожи.

Основным путем заражения вирусами папилломы человека низкого и высокого онкогенных типов является половой путь заражения (включая орально - генитальные контакты и анальный секс).

Возможно заражение папилломавирусом новорожденных при родах, что является причиной возникновения ларингеального папилломатоза у детей и аногенитальных бородавок у младенцев.

Инкубационный период длительный от 3-х месяцев до нескольких лет.

Клиническое течение папилломавирусной инфекции.

Для папилломавирусной инфекции характерно скрытое (латентное) течение. Возможно заражение одновременно несколькими типами папилломавирусов.

Под влиянием различных факторов происходит активация вируса, его усиленное размножение и болезнь переходит в стадию клинических проявлений.

В зависимости от типа вируса в большинстве случаев в течение до 24 месяцев (чаще в период от 6 до 12 месяцев) происходит самоизлечение - вирус перестает определяться доступными в настоящее время методами диагностики. В других случаях отмечается длительное хроническое рецидивирующее течение с возможной малигнизацией процесса.

Типы папилломавирусов.

По онкогенной опасности для человека условно выделяют три группы типов папилломавирусов:

• Неонкогенные папилломавирусы никогда не вызывают озлокачествления  вызванного ими процесса.
• Онкогенные папилломавирусы низкого риска при определенных условиях (достаточно редко) могут вызвать озлокачествление вызыванного процесса.
• Онкогенные папилломавирусы высокого риска под влиянием различных факторов вызывают озлокачествление вызыванного ими процесса и являются доказанным этиологическим фактором цервикального рака.

Инфицирование вирусами папилломы нередко протекает параллельно с инфицированием вирусом простого герпеса и другими ИППП (хламидиями, микаплазмами, уреаплазмами, цитомегаловирусом и др.). В этом случае нарушение целостности слизистой половых органов, вызванное одним из вирусов, способствует инфицированию другим.

Неоплазия (дисплазия) шейки матки.

Дисплазия шейки матки (CIN) - патологический процесс в клетках эпителия шейки матки, возникающий на фоне псевдоэрозии, лейкоплакии, кондилом шейки матки и других состояний.

Этот процесс начинается в переходном метапластическом эпителии и выражается в появлении атипичных клеток на фоне повышенной пролиферации базальных и парабазальных клеток.

Наиболее часто дисплазии вызываются ВПЧ 16, 18, 31, 33 и 35 типов.
Дисплазии шейки матки являются предраковым заболеванием. Лёгкая и умеренная степень патологических изменений клеток эпителия (дисплазии) шейки матки переходит в тяжёлую соответственно в 12-20% случаев, а тяжёлая степень таких изменений превращается в рак по меньшей мере в 12% случаев.

Из-за бессимптомного течения женщины с дисплазией не обращаются вовремя за медицинской помощью.

Поэтому в развитых странах мира существуют программы так называемого скринига цервикального рака, включающего в себя цитологическое исследование по Папаниколау (Pap-test) и при его анормальных результатах - кольпоскопию с гистологическим исследованием.

Достоверно установленный факт обнаружения ВПЧ (методом ПЦР вирусы обнаруживаются задолго до появления первых симптомов заболевания) предоставляет значительную фору во времени в борьбе с заболеванием.

Положительный результат при лабораторном исследовании на ВПЧ не позволяет в большинстве случаев прогнозировать развитие цервикального рака, но он имеет значимость, если на фоне ВПЧ – инфекции имеется картина неоплазии эпителия шейки матки, что позволяет прогнозировать степень канцерогенного риска. 

Параллельно целесообразно проводить исследование на другие заболевания, передающиеся половым путем, так как ВПЧ в 90% случаев ассоциируются с другими урогенитальными инфекциями

Согласно современным требованиям диагностики патологических состояний, обусловленных ВПЧ при исследовании на ВПЧ важно:

• определять только типы высокого канцерогенного риска;
• с целью повышения диагностической чувствительности ВПЧ - тестирования выявлять широкий спектр типов высокого канцерогенного риска (не менее 10 генотипов);

Показания к назначению ВПЧ-тестирования:

• в качестве первичного скринингового метода перед проведением цитологического исследования или одновременно с ним для женщин старше 25-30 лет.
• для контролирования эффективности терапии предраковой патологии шейки матки
• в качестве обязательного обследования у женщин с ИППП и воспалительными процессами влагалища и шейки матки.

Выявление ВПЧ высокого риска молекулярными методами (ПЦР-диагностика) – не позволяет установить стадию инфекции, однако однозначно указывают на наличие или отсутствие инфекции. В связи с этим данная группа методов может использоваться только в совокупности с клиническими методами исследования.

Требования к тестам, используемым для выявления ДНК ВПЧ высокого риска.

1. ВПЧ-тест должен выявлять только типы высокого канцерогенного риска.

Не следуя этому правилу и выявляя все генотипы ВПЧ, результат тестирования будет иметь крайне низкую диагностическую специфичность и информативность, так как подобные тесты, наряду с генотипами высокого канцерогенного риска, будут выявлять генотипы, не ответственные за развитие предрака и РШМ, и часто вообще не связанные с какой бы то ни было патологией урогенитального тракта.

2. ВПЧ-тест должен обнаруживать не менее десяти генотипов (16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 52, 58, 59), что обеспечивает более чем 95%-ную диагностическую чувствительность теста;

Из эпидемиологических данных по распространенности различных генотипов ВПЧ высокого риска в РШМ следует, что выявление лишь 2 наиболее распространенных генотипов ВПЧ 16 и 18 будет обладать низкой диагностической чувствительностью (будет выявлено около 72% всех опухолей).

Высокой диагностической чувствительностью будут обладать лишь тесты, выявляющие широкий спектр генотипов ВПЧ высокого риска. Выявление 10 наиболее распространенных генотипов ВПЧ позволяет выявлять 95%-99% всех случаев РШМ.

Лечение папилломавирусной инфекции.

Изучив механизмы заражения, течения папилломавирусной инфекции, взаимодействие между организмом и возбудителем, состояние иммунитета у инфицированных и арсенал современных противовирусных препаратов ученые и врачи всего мира пришли к заключению, что средств лечения ВПЧ с достоверно доказанной эффективностью в настоящее время нет. Системная терапия папилломавирусной инфекции не разработана.

При наличии плоскоклеточных интроэпителиальных поражений (SIL), сопутствующей половой инфекции, наблюдение и лечение проводятся по результатам бактериоскопических, гистопатологических и других исследований.

Профилактика

Несмотря на появляющиеся результаты исследований о неполной эффективности применения — барьерная контрацепция (презерватив) остаётся единственным легкодоступным средством предохранения от папилломавирусной инфекции человека.

В настоящее время для эфективной профилактики рака шейки матки применяется вакцина Церварикс.

Норма

Кольпоскопическая картина нормальной шейки матки
проба с уксусной кислотой	проба Шиллера

Кондилома, пример 1

Кольпоскопическая картина кондиломы шейки матки

Кондилома, пример 2

Кольпоскопическая картина кондиломы шейки матки

Кондилома, пример 3

Кондиломы наружных половых органов