На сегодняшний день ВПЧ-инфекция является одной из наиболее распространённых инфекций, передающихся половым путем (ИППП). Около 35 типов ВПЧ вызывают поражение покровного эпителия слизистых оболочек половых органов в виде генитальных бородавок (кондилом).
Транзиторная форма (носительство вируса) часто встречается в клинической практике - это случаи аногенитального папилломатоза у подростков и лиц, не живущих половой жизнью, у беременных на фоне физиологической иммуносупрессии и т.д. При латентной форме инфекции в организме хозяина происходит размножение инфицированных ВПЧ эпителиальных клеток.
В настоящее время насчитывается около 180 типов ВПЧ, из них 29 типов обладают онкогенным потенциалом. По степени онкогенного риска выделяют следующие группы ВПЧ:
- ВПЧ "низкой степени" риска - 6, 11, 40, 42, 43, 44, 54, 61, 70, 72 и 81 типа;
- ВПЧ "средней степени" риска - 26, 31, 33, 35, 51, 52, 53, 58 и 66 типа;
- ВПЧ "высокой степени" риска - 16, 18, 39, 45, 56, 59, 68, 73 и 82 типа.
ПАТОГЕНЕЗ
ВПЧ инфицирует растущие эпителиальные клетки базального слоя эпителия. Инфицирование эпидермиса происходит через микроповреждения (механические. бактериальные и др.), глубина которых достигает базального слоя.
Для развития инфекционного процесса достаточно единичных вирусных частиц. Репликация (синтез дочерней молекулы) вируса происходит только в клетках базального слоя, а в клетках других слоев эпидермиса вирусные частицы лишь персистируют (длительно сохраняют активность). Таким образом, клетки базального слоя являются постоянным источником инфицирования эпителиальных клеток, проходящих затем последовательные стадии дифференцировки с персистирующим и неактивным вирусом. После инфицирования ВПЧ в клетках эпидермиса нарушается нормальный процесс дифференцировки. Иммунитет при ВПЧ-инфекции типоспецифичный неперекрёстный (не защищает от инфицирования другими типами), ненапряжённый, низкий. Следовательно, возможно заражение соседних участков эпителия. Часто при ВПЧ-инфекции наблюдается снижение клеточного иммунитета, а также дефицит местного и общего интерферона.
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
Органами-мишенями для ВПЧ являются, прежде всего, кожные покровы и слизистые оболочки аногенитальной области и верхних дыхательных путей, реже - полости рта, пищевода, прямой кишки, бронхов и конъюнктивы глаз. Заражение ВПЧ происходит после контакта с больным человеком, а также вирусоносителем, не имеющим клинических проявлений. Вирусы сохраняют жизнеспособность в окружающей среде. Инфицирование может происходить в бассейнах, банях, спортзалах и т.д. "Воротами" для вируса служат мелкие дефекты кожи и слизистых. Инфицирование может происходить также путем аутоинокуляции (самозаражения) при бритье, эпиляции, обкусывании ногтей, расчёсах кожи. В случаях выраженного иммунодефицита "обсеменение" может принимать системный характер. Проявлениям папилломавирусной инфекции аногенитальной области нередко в течение нескольких месяцев предшествуют негенитальные формы папиллом.
Доказано, что онкогенный фрагмент генома ВПЧ может присутствовать на сперматозоидах. Новорождённые могут быть инфицированы в родах при прохождении через родовые пути матери, инфицированной ВПЧ. У таких детей впоследствии может развиться рецидивирующий респираторный папилломатоз. Папилломы гортани могут вызывать обструкцию дыхательных путей, что требует хирургического лечения.
Наблюдается также перенос ВПЧ-инфекции от родителей к детям, случаи массовых заболеваний среди школьников. Генитальные проявления инфекции могут сочетаться с экстрагенитальными. Дети чаще болеют вульгарными и юношескими бородавками. Факторами риска развития ВПЧ-инфекции являются:
- раннее начало половой жизни, большое количество половых партнеров;
- контакт с женщиной, больной раком шейки матки, или имеющей генитальный папилломатоз;
- ассоциация ВПЧ с другими ИППП (хламидиоз, урогенитальный микоплазмоз, гонорея, трихомониаз, бактериальный вагиноз, HSV-инфекция, ВИЧ, цитомегаловирусная инфекция, сифилис и т.д.);
- местные раздражители (выделения из влагалища, уретры, прямой кишки при различных патологических состояниях, мацерация, скопление смегмы и т.д.);
- дисбиотические состояния;
- курение, алкоголь;
- транзиторные иммунодефицитные состояния, возникающие при авитаминозе, избыточной инсоляции, атопическом дерматите, беременности, лечении цитостатиками и др.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
Инкубационный период для ВПЧ-инфекции варьирует от 3 нед до 9-12 мес (в среднем - 3 мес). Трансформация инфекции, вызванной ВПЧ-группой высокого онкогенного риска, в цервикальную, анальную или кожную дисплазию или рак обычно происходит в течение 5-30 лет (редко до 1 года).
В большинстве случаев ВПЧ-инфекция остается бессимптомной. Около 90% случаев генитального кондиломатоза вызвано ВПЧ 6 и 11 типов. Кондиломы с экзофитным ростом (классическая форма) вначале представляют собой небольшие сосочковые ограниченные узелки цвета нормальной кожи или слизистой оболочки. Постепенно они превращаются в нитевидные разрастания значительной величины, напоминающие по внешнему виду петушиный гребень или цветную капусту. Между сосочковыми разрастаниями скапливается экссудат, поверхность становится влажной, появляется блеск, болезненность, неприятный запах, могут возникать мацерации. Сосочки состоят из рыхлой соединительной ткани. Как правило, наблюдается отёчность и выраженная воспалительная инфильтрация. В каждой активно растущей папилломе просматривается центрально расположенные кровеносные сосуды, что отличает её от регрессирующей сглаженной, покрытой утолщённым эпителием. Сосочки покрыты утолщённым многослойным плоским эпителием, с признаками паракератоза. акантоза и гиперпалазией клеток базального слоя. Локализуются, в основном, в местах трения и травматизации при половом контакте. У женщин поражается уздечка половых губ, большие и малые половые губы, клитор, уретра, лобок, промежность, перианальная область, преддверие и вход во влагалище, девственная плева, влагалище, шейки матки. В уретре кондиломы располагаются кольцеобразно, главным образом в области наружного отверстия уретры.
ВПЧ-инфекция, вызванная высокоонкогенными типами вируса (16 и 18 типы), является этиологическим агентом предраковых состояний и рака аногенитальной области.
Вероятность опухолевой трансформации эпителия повышается при сочетании ВПЧ-инфекции с инфекцией Chlamydia trachomatis, HSV 2-го типа.
ДИАГНОСТИКА
Диагностика ВПЧ-инфекции проводится на основании клинического осмотра, расширенной кольпоскопии, цитологического, гистологического исследования биоптатов, обнаружения ДНК ВПЧ и антител к ВПЧ. Обязательным является обследование пациентов на наличие сопутствующих ИППП. Ассоциация ВПЧ с другими урогенитальными инфекциями отмечается почти в 90% случаев. Учитывая высокую частоту субклинических форм ВПЧ-инфекции, следует проводить ПЦР диагностику ВПЧ во всех случаях при выявлении герпесвирусной инфекции и других ИППП, а также при наличии хронического неспецифического уретрита, вульвовагинита, кольпита, эндоцервицита.
Обнаруженная при осмотре шейки матки в зеркалах и расширенной кольпоскопии эктопия и лейкоплакия являются обязательным показанием для обследования на ВПЧ. Наибольшее диагностическое значение в настоящее время придаётся методу полимеразной цепной реакции (ПЦР), позволяющий идентифицировать отдельные типы ВПЧ. Этот метод имеет большую прогностическую значимость, особенно если на фоне папилломавирусной инфекции уже имеется картина дисплазии эпителия шейки матки.
ЛЕЧЕНИЕ
Исходя из вышеизложенного, лечение заболеваний, вызванных ВПЧ должно включать не только уничтожение опухолей, но и коррекцию общего и местного иммунодефицита, устранение факторов, способствующих их развитию. Высокая частота рецидивов является серьёзной проблемой в лечении папилломавирусной инфекции и не зависит от выбора метода деструктивной терапии. Сочетание с другими инфекциями, передающимися половым путем, значительно усугубляет течение аногенитальной папилломавирусной инфекции и способствует рецидивированию остроконечных кондилом. Адекватное лечение сопутствующих ИППП следует проводить перед деструкцией кондилом и обязательно на фоне приёма иммунокорригирующих препаратов. Деструкция видимых проявлений ВПЧ-инфекции должна проводиться параллельно с иммуномодулирующей и противовирусной терапией. онкогенного риска, действие которой направлено на подавление экспрессии онкобелков Е6, Е7 и на увеличение экспрессии р53 и Rb-105.
Деструктивные методы лечения подразделяются на химические (трихлоруксусная кислота 80-90%, солкодерм, солковагин, колломак, ферезол и др.) и физические (плазменная коагуляция, электрохирургические методы, лазеротерапия, радиоволновая терапия, криотерапия). Методом выбора у подростков, беременных, а также при цервикальной внутриэпителиальной неоплазии является лазеротерапия. Помимо общей иммунокорригирующей терапии после удаления папилломатозных разрастаний необходимо местное применение противовирусных и иммуномодулирующих препаратов.
Сочетание деструктивных методов лечения с грамотно индивидуально подобранной иммуномодулирующей и противовирусной терапий позволяет добиться полного выздоровления. Однако, учитывая возможность рецидивирования следует рекомендовать динамическое наблюдение в течение 1-2 лет с контролем иммунного статуса пациенток, проведением расширенной кольпоскопии и цитологических исследований. ДНК-типирования вирусов с помощью полимеразной цепной реакции. Таким образом, тактика лечения ВПЧ-инфекции должна быть индивидуальной. При лечении следует учитывать: возраст пациентов, иммунный статус, сопутствующую соматическую патологию, сопутствующие урогенитальные инфекции, локализацию патологического процесса, характер патологических изменений на шейке матки, предшествующую противовирусную терапию.
